Подходы к терапии диабета 2-го типа меняются год от года. Клинические исследования последних лет изменили парадигму лечения и стандарты.

Чем отличаются типы диабета?

Сахарный диабет 1-го типа (СД1)

инсулинозависимый диабет. Клетки поджелудочной железы не могут вырабатывать инсулин. Возникающий дефицит приходится восполнять регулярными инъекциями гормона.

Сахарный диабет 2-го типа (СД2)

развивается, когда выработка инсулина недостаточна либо снижена чувствительность тканей к нему. Основа лечения — сахароснижающие препараты, в основном пероральные.

Лекарственная терапия СД2

Физическая активность, снижение избыточной массы тела и соблюдение принципов питания являются неотъемлемой частью лечения.

Метформин, ингибиторы ДПП-4, агонисты рецепторов ГПП-1, ингибиторы НГЛТ-2 и тиазолидиндионы имеют низкий риск развития гипогликемии.

Согласно рекомендациям Российской ассоциации эндокринологов, лекарственную терапию врач назначает в зависимости от исходного уровня гликированного гемоглобина HbA1c¹.

Это могут быть один или два препарата. В некоторых ситуациях может быть назначен инсулин.

Не доказана польза от приема витаминов (при отсутствии признаков авитаминоза), антиоксидантов, микроэлементов, БАД растительного происхождения при диабете. Об этом сообщает Российская ассоциация эндокринологов в клинических рекомендациях¹.

Метформин

Приоритетный препарат при начале лечения СД2. Российская ассоциация эндокринологов рекомендует включать метформин в состав любой комбинации препаратов (при отсутствии противопоказаний)¹.

Ингибиторы НГЛТ-2

Препараты, которые сейчас активно исследуются, — ингибиторы НГЛТ-2, или глифлозины. В России зарегистрировано пять лекарственных средств этой группы:

• дапаглифлозин,
• эмпаглифлозин,
• канаглифлозин,
• ипраглифлозин,
• эртуглифлозин.

Самыми неожиданными оказались данные исследования ипраглифлозина по снижению массы тела, где было показано, что снижение массы тела происходит не за счет вывода жидкости, а на 80% за счет сжигания жира, который в свою очередь негативно влиял на чувствительность клеток к инсулину.

Некоторые глифлозины имеют доказанные преимущества для пациентов с атеросклерозом, хронической сердечной недостаточностью или хронической болезнью почек. Российская ассоциация эндокринологов рекомендует включать препараты группы в терапию диабета 2-го типа таких пациентов.

Ингибиторы ДПП-4

В России зарегистрировано восемь ингибиторов ДПП-4, или глиптинов:

• ситаглиптин,
• вилдаглиптин,
• саксаглиптин,
• линаглиптин,
• алоглиптин,
• гемиглиптин,
• гозоглиптин,
• эвоглиптин.

Препараты группы имеют потенциальный защитный эффект в отношении бета-клеток поджелудочной железы¹.

Агонисты рецепторов ГПП-1

В аптеках можно найти пять агонистов рецепторов ГПП-1:

• эксенатид,
• дулаглутид,
• ликсисенатид,
• лираглутид,
• семаглутид.

Препараты этой группы имеют преимущества для пациентов с атеросклерозом и хронической болезнью почек. Некоторые из них могут снижать риск грозных сердечно-сосудистых событий (инфаркта, инсульта) у пациентов с высоким риском.

Инсулин

Иногда врач назначает инсулин при диабете 2-го типа. Это случается, когда сахароснижающие препараты не дают желаемого результата.

Что рекомендуют европейские и американские эндокринологи

ESC и EASD

Европейские кардиологи и диабетологи изменили парадигму лечения СД2 в прошлом году — новый подход не предполагает обязательное назначение метформина при начале лечения. Пациенты с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний должны получать некоторые ингибиторы НГЛТ-2 и агонисты ГПП-1².

ADA

Американская диабетическая ассоциация (ADA) придерживается консервативных позиций: в стандартах 2020 года продолжает рекомендовать метформин в качестве стартовой терапии. В этом случае допускается использование комбинации препаратов, в которой обязательно присутствует метформин³.

Искусственная поджелудочная железа существует

Первая искусственная поджелудочная железа (ИПЖ) одобрена в США в 2016 году. Устройство совмещает систему мониторинга уровня глюкозы (измерения каждые пять минут) и инсулиновую помпу. Предназначена для пациентов с диабетом 1-го типа. Разрешена для детей старше 7 лет.

В 2020 году в США одобрена вторая искусственная поджелудочная железа для детей младшего возраста — от 2 до 6 лет.

В стадии разработки находятся бионическая поджелудочная железа и имплантируемая ИПЖ. Бионическая железа «доставляет» два гормона — инсулин и глюкагон, имплантируемая — только инсулин.

Что фармацевт должен знать о сахароснижающих препаратах?

Длительный прием метформина может вызвать дефицит витамина В₁₂.

Сахароснижающие препараты противопоказаны при беременности и в период грудного вскармливания.

При необходимости введения рентгеноконтрастных веществ за двое суток до процедуры отменяют глифлозины и метформин. Прием препаратов продолжают спустя двое суток после процедуры.

Ингибиторы ДПП-4 не рекомендуется сочетать с агонистами рецепторов ГПП-1.

Агонисты рецепторов ГПП-1 и ингибиторы НГЛТ-2 дополнительно способствуют снижению массы тела.

Сокращения: ГПП-1 — глюкагоноподобный пептид-1; ДПП-4 — дипептидилпептидаза-4; НГЛТ-2 — натрий-глюкозный котранспортер 2-го типа.

____________________
1) «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом». Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, 9-й выпуск (дополненный), 2019.
2) 2019 Guidelines on Diabetes, Pre-Diabetes and Cardiovascular Diseases developed in collaboration with the EASD. European Heart Journal.
3) American Diabetes Association - Standards of Medical Care in Diabetes—2020. Diabetes Care.

Источник:  https://pharmvestnik.ru/content/articles/Chem-lechat-diabet-2-go-tipa.html